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(*) Indique champs requis.

Véhicule désiré
Année :*		Marque :*
Modèle :*		Prix :*
N° d’identification :*

Détails de l'individu

Prénom :*

Initiale du second prénom :*

Nom de famille :*

État civil :*

Date de naissance :*
(mm/jj/aaaa)

N.A.S. :*

N° de permis de conduire :*

Langue préférée :*

Tél. (maison) :*

Adresse courante

Type d’adresse :*

Adresse courriel :*

N° Civique :*

Nom de la rue :*

Type de rue :*

Appartement :*

Ville :*

Province :*

Code postal :*

Depuis combine de temps?

Ans :*

Mois :*

Adresse précédente (seulement si vous habitez à l’adresse présente depuis deux ans ou moins)

Type d’adresse :*

Tél. (maison) :*

N° Civique :*

Nom de la rue :*

Type de rue :*

Appartement :*

Ville :*

Province :*

How long at previous address?

Ans :*

Mois :*

Références
Nom	Relation	Adresse	Tél. (maison)

Emploi courant

Type d’emploi :*

Employeur :*

Profession :*

Adresse de l’employeur :*

Ville de l’employeur :*

Province de l’employeur :*

Tél. de l’employeur :*

Depuis combine de temps?

Ans :*

Mois :*

Emploi précédent (seulement si vous habitez à l’adresse présente depuis deux ans ou moins)

Employeur précédent :*

Profession précédente :*

Adresse de l’employeur précédent :*

Ville de l’employeur précédent :*

Province de l’employeur précédent :*

Tél. de l’employeur précédent :*

Combien de temps étiez-vous à l’emploi précédent?

Ans :*

Mois :*

Information banquaire / financière
Type de compte banquaire :*		Combien d’années à cette banque:*
Info logement :*		Locataire / institution hypotécaire :*
Paiement mensuel :*		Balance d’hypotèque :*
Valeur marchande :*		Type de carte de credit :*
Autres obligations mensuelles :*		Description d’obligations mensuelles :*
Revenu :	Salaire mensuel brut (avant taxes) :*		$
	Commissions mensuelles :*		$
	Allocation mensuelle auto :*		$
	Autre soures de revenu (précisez) :*		$
	Total du revenu mensuel :*		$

Les déclarations qui précèdent ont été soigneusement lus par moi et je déclare solennellement et je certifie que les mêmes sont vrais et exacts et que j'ai le pouvoir de fournir cette information et d'être lié par les modalités de cette demande. En soumettant ce formulaire je donne mon consentement pour avoir mon crédit garanti de toute agence de crédit en vue de traiter la demande d'approbation préalable.